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现代医学中的由于长期精神紧张、情绪抑郁及各种精神压力导致的神经衰弱、癔症及焦虑症以及更年期综合征及反应性精神病均属于中医郁证的范畴。

一、中医谈郁证

1.郁证的概念

　　郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

2.郁证的文献记载

《内经》有关于五气之郁的论述。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。

《内经》里还有较多关于情志致郁的论述。如《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。

《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。

《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。

《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。　

1.郁证的常见病因

　　情志内伤，愤懑郁怒，忧愁思虑。

2.郁证的基本病机及转化

　　郁证的基本病机：由于气机不行，肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。病理性质初起属实，日久属虚或见虚实夹杂。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀，化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

一、本病的诊断要点、鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或咽中如有物，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2.病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

4、辨明受病脏腑与六郁

郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床表现，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心得关系最为密切。

5、辨别证候虚实

实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。

　（二）鉴别诊断

1.虚火喉痹：郁证中梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关。2.噎膈：梅核气应当与噎膈相鉴别。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

二、郁证的基本治疗原则及方法

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚则补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂者，又当兼顾。

三、郁证的推拿治疗

（一）主要部位胁肋、胸腹部、背腰部。

（二）主要穴位中府、膻中、章门、期门、中脘、天枢、大横、肝俞、脾俞、胃俞、足三里、太冲等。

（三）主要手法按揉法、推抹法、一指禅推法、?法、振腹、摩腹。

（四）操作患者仰卧，按揉中府、云门穴，一指禅推膻中穴，点揉章门、期门穴，推抹两胁、抚胃，一指禅推中脘、天枢、大横穴，振腹、摩腹，?膈俞至胃俞。肝气瘀滞加太冲、行间穴；气郁痰阻加肺俞、天突、丰隆穴；忧郁伤神加心俞、厥阴俞、足三里；心脾两虚加心俞、内关、外关、足三里；阴虚火旺加气海、关元、三阴交、肾俞、命门。

四、铍针治疗：

（一）基本取穴心俞、厥阴俞、肝俞、脾俞的触诊敏感反应点。

（二）基本技术触诊技术、触及术松解术。

（三）辩证加减肝气瘀滞加太冲、行间穴；气郁痰阻加肺俞、天突、丰隆穴；忧郁伤神加神门、足三里；心脾两虚加内关、足三里；阴虚火旺加三阴交、肾俞。

（四）操作触诊技术的熟练运用是疗效的有力保障。在上述部位触诊敏感反应点，常规消毒，根据辩证虚实灵活运用铍针触及术、松解术。

五、肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚等证候的主症、治法和方药及治疗的加减变化：

1.肝气郁结证

　　主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气畅中。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、甘草。

2.气郁化火证

　　主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：疏肝解郁，清肝泻火。

　　代表方：丹栀逍遥散加减。

　　常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子。

3.痰气郁结证

　　主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

　　治法：行气开郁，化痰散结。

　　代表方：半夏厚朴汤加减。

　　常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。

4.心神失养证

　　主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。

　　治法：甘润缓急，养心安神。

　　代表方：甘麦大枣汤加减。

　　常用药：甘草、小麦、大枣。

5.心脾两虚证

　　主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄自，脉细。

　　治法：健脾养心，补益气血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲。

6.心肾阴虚证

　　主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

　　治法：滋养心肾。

　　代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴补血，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚证。

　　常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、人参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮7.肝阴亏虚证

　　主症：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。

　　治法：滋养肝肾。

　　代表方：滋水清肝饮加减。

　　常用药：地黄、淮山药、山茱萸、枸杞子、柴胡、白芍、白术、茯苓、青皮、丹皮、栀子。

（二）本病常见证候治疗的加减变化

　　肝气郁结证：胁肋胀满疼痛较甚者，加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，暖气频作，脘闷不舒，加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、茯、瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

　　气郁化火证：热势较甚，口苦、大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃，胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，加黄连、吴茱萸清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎，头痛、目赤、耳鸣，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，、舌红少苔、脉细数，去当归、白术、生姜，加生地、麦冬、山药滋阴健脾。

　　痰气郁结证：湿郁气滞而兼胸脘痞闷、暖气、苔腻，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热，烦躁、舌红、苔黄，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。养证，血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。

　　心脾两虚证：心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、自芷活祛风而止痛。

　　心肾阴虚证，心肾不交：心烦失眠，多梦遗精，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

　　肝阴亏虚证：肝阴不足，肝阳偏亢，肝风上扰，头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉晌，加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚，低热，手足心热，加银柴胡、白薇、麦冬清虚热；月经不调者，加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经。

其它治疗：

1.精神治疗

　　除正常治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈。

2、运动锻炼

王冰在备注《素问·五脏生成篇》时指出“肝藏血，心行之，人动则血运行于诸经，人静则血回归肝脏”。说明适当的运动锻炼可以促进气血运行、输布和代谢。合理的有氧运动对于郁证治疗有重要意义。建议运动方式以太极、八段锦等内家导引功法最为适合。

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