林兰教授，系国内中西医结合内分泌学专家、中国医院首席研究员、主任医师，博士生导师，从事中医药防治糖尿病及其并发症、甲状腺疾病40年余，临床经验丰富，组方灵活、选药广泛、性味平和、药少力专，疗效甚佳。年荣获第二届“首都国医名师”称号。从上世纪七十年代起，她提出“糖尿病三型辨证”理论，该理论发展并完善了中医学的消渴、消渴病的相关理论，成为糖尿病中医辨证论治新方法，并研制出一系列中药新药，如已上市中成药“降糖甲片”、“渴乐宁胶囊”、“芪蛭降糖胶囊”等。糖尿病“三型辨证”理论被写入中国《中药新药研究指导原则》。现今临床上很多治疗糖尿病中药的研发及成功上市，均以其为组方依据和理论指导。
林兰教授认为，糖尿病的治疗应本着以中医为主、中西结合，宏观辨证与微观辨证相结合；以八纲辨证为纲，脏腑辨证为目；三型辨证为基础，临床症候为辨证依据；中医药整体调治为主导，结合现代医学分型、诊断、客观指标检测，发挥中西医的优势，改善临床症状，提高疗效，降低西药副作用，控制血糖，预防或延缓慢性并发症。
林兰教授在40多年的临床实践中，不断总结和升华，将糖尿病分为以下证型进行辨治。
一.阴虚热盛型
本型以心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等热盛证为主兼有咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，耳鸣腰酸，心悸失眠，遗精早泄等阴虚证者。多见于糖尿病早期，患者表现以热证、实证为主。由于病变脏腑不同，个体禀赋不一，拟分层论治。
（一）肺胃热盛
以口渴引饮，小便频数，饮一溲一，口干舌燥，消谷善饥，形体消瘦，大便秘结，舌红苔黄，脉滑或洪数为主症者。多见于糖尿病高血糖、或并发急性酮症酸中毒。
本证以口渴引饮，渴欲饮水不能自禁为突出表现。多因恣食辛辣，醇酒厚味，或情志郁结，日久化火，酿生内热，热烁肺津。热势弥漫，肺无以敷布而口渴引饮，口干舌燥；肺失治节，水液直趋膀胱而饮一溲一；阳明燥热而大便秘结。《金匮要略》指出：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。《金匮要典》批注“此肺胃热盛伤津，故以白虎清热，人参生津止渴，盖即所谓上消鬲消之证”。阐明本证以清泄肺胃，生津止渴为主要治则，方药可以白虎汤，消渴方加减为宜。
（二）胃火炽盛
以渴喜冷饮，易饥多食，口舌生疮，口有秽臭，牙龈肿痛，伴心烦失眠，溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数为主症者。多见于糖尿病高血糖并发口腔病变。
本证系因饮食不节，过食辛热之品，或外感六淫，久郁化火，蕴热与胃火相并。胃火炽盛而易饥多食；热灼阴伤而渴喜冷饮；胃火上炎而牙龈肿痛，口舌生疮；胃中热毒秽气上逆，则口有臭味；心火亢盛扰乱心神，神不守舍而心烦失眠。《医学体用》云：“无论六淫之火，五志之阳，以及辛热炙煿之气，郁集于阳明，聚久不散，郁而化火，火结于胃，消烁其津液，名曰中消。故中消者，因火热之势日盛，火上升则消谷，已食如饥，食得下则被烁。”精辟地阐述了中消的病因和发病机理。治拟清泄胃火，宁心安神，方药可选玉女煎加味。
（三）心火亢盛
以烦热渴饮，焦虑失眠，口舌生疮，心悸怔忡，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数为主症。多见于糖尿病初发患者，对糖尿病产生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、紧张状态等。
本证为思虑过度，耗伤心阴，心阴不足，心火亢盛；或因肾水不足，水不上承，水火不济，心火独亢而烦热急躁；热耗心阴，神失所舍则心烦失眠，心失所养而心悸怔忡；心火上炎则口舌生疮；热伤阴津则渴欲冷饮；心移热于小肠而小便短赤；热耗津液，则大便秘结；舌脉为热盛之候。治拟清心泻火，滋养心肾，方药宜选泻心汤合黄连阿胶汤加减。
（四）相火炽盛
以潮热盗汗，腰酸耳鸣，阳强早泄，五心烦热，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数为主症者。本证系肾阴素亏，相火炽盛，或肝阴亏乏，肝火亢盛，肾水亏劫；肝肾乙癸同源，阴不制阳，相火炽盛则阳强早泄；腰为肾之府，开窍于耳，肾阴不足，则腰酸耳鸣；阴虚内热则五心烦热，溲黄便秘；舌脉均为虚热之候。治拟滋肾泻肝，清泄相火，方药宜选知柏地黄汤合镇肝汤加减。
（五）肝火上炎
以急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，口渴多饮，溲黄便秘，苔薄黄，脉弦滑数为主症者。
本证系因情志怫郁，或恚怒伤肝而致肝郁化火，肝阴被灼。肝与肾为乙癸同源，肝赖肾水之涵养，肾水不足，水不涵木，或肝阴自亏，阴不制阳，肝阳偏亢则急躁易怒，面红目赤；肝火上扰清窍而头晕目眩；水不上承则口渴多饮；阴虚内热，则溲黄便秘；舌红苔黄，脉弦数均为肝火上炎之候，见于糖尿病并发高血压者。治拟滋阴潜阳，方药宜选天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。
附病案5则
病案1
张某，男性，14岁，中学生，于年5月在本院门诊就医。患者诉述两月前感冒经治疗后好转，不久出现口渴喜冷饮，易饥多食，小便频数，大便秘结。近一周上述诸症加重，伴乏力倦怠，明显消瘦（体重由62kg降到55kg），嗜睡而就医。以往健康，无特殊不适，无阳性家族史。
检查：BP：/78mmHg，P：78次/分，BMI：20.2（身高cm，体重55kg）
呈急性病容，眼眶轻度下陷，皮肤弹性减弱，心肺正常，肝脾未扪及，舌红，苔黄腻，脉滑数，口有秽臭。空腹血糖（FBS）12.2mmol/L，餐后2小时血糖（PBS）16.3mmol/L，HbA1c8.2%，血浆胰岛素（INS）8mu/L，血清C肽（C-P）0.25nmmol/L，HCO3-13mmol/L，谷氨酸脱氢酶抗体（GAD-Ab）阳性，胰岛细胞抗体（ICA-Ab）阳性，尿酮体50mg/dl，尿糖mg/dl。
患者始于感受外邪，表邪虽解，余邪未尽，内蕴于肺，久蕴化热，热势弥漫，热灼肺津，肺燥无以敷布津液而口渴多饮，口干舌燥；津液不足，不能濡养肌肤而干燥无弹性；肺燥胃热，胃火亢盛而易饥多食；肺失治节，水液直趋膀胱而小便频数；肺与大肠相表里，燥热津伤而大便秘结；舌红苔黄，脉数为热盛之象等，证属消渴病，阴虚热盛型之肺胃燥热。鉴于该案青少年时期发病，起病急，病情重，尿酮体阳性，自身免疫抗体（GAD-Ab、ICA-Ab）阳性，有上呼吸道感染史，无阳性家族史等特点，表明为免疫介导所致胰岛β细胞功能受损，以至衰竭，呈现胰岛素、C-肽水平低下，确诊为1A型糖尿病（自身免疫介导1型糖尿病）并发酮症。
辨证论治：清泄肺胃，生津止渴
方药：白虎汤合消渴方加减
生石膏30g、知母12g、生地15g、麦冬12g
花粉15g、黄连9g、黄芩9g、甘草6g
取方中生石膏辛甘大寒，清肺胃之火；黄芩清肺热，黄连泻胃火共为君药；生地、知母、麦冬、花粉清热养阴，生津止渴为臣药；甘草益胃护阴，调和诸药，使苦寒之药无损脾胃之弊为佐使药。
配合用药：纠酮，普通胰岛素12u加入生理盐水毫升静脉滴注，按每小时2u～3u，2小时尿酮转阴，血糖降至8.3mmol/L，液体滴完终止输液，皮下追加4u胰岛素。次日改普通胰岛素早12u，中午6u，晚8u，于每餐前15分钟皮下注射，逐渐调整用量，至血糖控制满意。
服药3天后口渴多饮，口干舌燥明显好转，惟感倦怠乏力，易汗出。由于热盛伤阴耗气，气表不固，则改用益气养阴之生脉汤加味，两周后病情稳定，改用益气养阴的中成药“降糖甲片”服用直至今。
病案2
张某某，女，38岁，职员，于年5月到本院就医。患者平素食欲较好，嗜食辛热，于年10月因工作不顺心，继之出现口渴多饮，倦怠乏力，FBS7.8mmol/L，被确诊为2型糖尿病，先后服用阿卡波糖50mg日3次，二甲双胍mg日3次，服药后出现腹胀，腹泻而停药。近两月来渴喜冷饮，易饥多食明显加重，体重减轻2kg，伴牙龈肿痛，口有臭味，心烦急躁，溲赤便秘而就医。以往无特殊病症，无阳性家族史。
检查：BP：/80mmHg，P：78次/分，BMI：20.7（身高cm，体重53kg）
左侧牙龈红肿，口有秽气。心肺正常，舌红苔黄腻，脉滑数。FBS11.1mmol/L，PBS14.3mmol/L，血浆INS9mu/L，血清C-P0.59nmol/L，GAD-Ab和ICA-Ab阳性，尿糖mg/dl，尿酮体（-）。患者平素食欲较好，嗜食辛热，饮食不节而致胃火亢盛；复因情怀不舒，肝气郁结，久郁化火，肝火犯胃，郁热与胃火相并，胃火炽盛而易饥多食；胃火上炎而牙龈肿痛；胃热秽气上逆则口有秽臭；肝火亢盛扰乱心神而心烦急躁。证属消渴病，阴虚热盛型之胃火炽盛。本案以免疫抗体（GAD-Ab、ICA-Ab）阳性，胰岛β细胞功能衰竭（INS、C-P水平低），尿酮体阴性，成年发病等特点，确诊为成人迟发自身免疫性1型糖尿病（LADA）并发牙周炎。
辨证论治：清泄胃火，疏肝宁神
方药：玉女煎加味
生石膏20g、知母10g、生地15g、麦冬12g
天冬12g、黄连9g、竹叶6g、栀子9g
牛膝15g、柴胡9g、白芍12g
取方中生石膏辛甘大寒，清泻胃火，知母苦寒质润，滋阴泻火，与生石膏相伍，加强降炎上之火为君药；竹叶清泄心火，天麦冬养心宁神，滋养胃阴而润燥，生地养阴生津止渴共为臣药；柴胡舒肝理气，白芍养肝柔肝为佐药；黄连苦寒直折，清泻胃火，栀子泄三焦之火，牛膝引热下行共为使药。《医学体用》指出：“治之之法，特仿甘露饮之意，以天麦冬为君，盖天冬能治燥结以滋阴，麦冬养肺生津，解烦清热，退火邪以保残金；生地、玄参气薄味厚，滋阴液而能降，为凉血清热之要药，川石斛乃清胃火之妙品。”大便秘结者加大黄以荡涤肠胃，清热泻火；口渴引饮甚者加玄参、石斛以加强滋阴清热生津止渴之效；心悸失眠加柏子仁、炒枣仁以养心安神。
配合用药：诺和灵R早16u，中午10u，晚14u于每餐前15分钟及睡前诺和灵N4u皮下注射，逐渐调整用量直至血糖控制满意，改用诺和灵30R早18u，晚12u。
阶段性在本门诊就医，服用益气养阴之降糖甲片以巩固疗效。
病案3
刘某某，男性，31岁，中学教师，糖尿病史3年，于年6月到本院就医。患者于年下半年因工作紧张，经常加班，逐渐出现倦怠乏力，口渴多饮，医院检测血糖16.2mmol/L，尿酮体阴性，予以达美康80mg日2次，阿卡波糖50mg日3次，服药3个月后，复查空FBS10.1mmol/L，PBS12.6mmol/L。近半年口渴喜冷饮，心烦急躁，心悸失眠明显加重，伴耳鸣耳聋，常口舌生疮，小便短赤，大便秘结，舌质红苔薄黄，脉弦数。既往身体健康，其母亲及外祖父有糖尿病。
检查：BP：/82mmHg，P：82次/分，BMI：19.9（身高cm，体重59kg）
FBG12.3mmol/L，PBG15.1mmol/L，HbA1c8.1%，血清C-P3.2ng/L，血浆INS9mu/L，GAD-Ab和ICA-Ab均阴性，尿糖mg/dl，尿酮体（-），曾在外院经PCR/Apa5基因检测，结果提示线粒体DNAA基因变异。舌尖部有溃疡，舌红苔黄腻，脉滑数。
患者系因劳心过度，耗伤心阴；心阴不足，心火亢盛而心烦急躁；心与肾水火相济，心肾相交，肾开窍于耳，心火亢盛，肾水不能上充于耳则耳鸣耳聋；水火不济，心肾不交而心悸失眠；舌为心之苗，心火上炎则口舌生疮；热伤阴津则渴欲冷饮；心移热于小肠而小便短赤；热耗津液，大肠失于濡润则大便秘结；舌脉均为热盛之候。证属消渴病，阴虚热盛型之心火亢盛。本案为母系阳性家族史，PCR/Apa5检查提示线粒体DNAA基因突变，青年时期发病，胰岛β细胞功能衰竭（INS，C-P水平低下），免疫抗体阴性，伴有耳鸣等特点，确诊为发生于青少年时期的成人糖尿病糖尿病（MODY）。
辨证论治：滋阴清热，养心宁神
方药：补心丹合导赤散加减
生地黄15g、五味子12g、当归12g、天冬10g
酸枣仁12g、太子参15g、麦冬12g、玄参12g
柏子仁12g、丹参20g、茯苓15g、远志12g
患者思虑过度，劳伤心阴，心火亢盛，心阴不足，心失所养。心主血脉而藏神，肾主骨生髓而藏精。精血充沛，方能神志安宁。取方中生地甘寒滋阴，黄连苦寒直折，清泻心火为君药；天冬、麦冬、玄参增强生地黄滋阴清热之力为臣药；太子参、柏子仁、远志、茯苓益气养阴，宁心安神，当归、丹参补血养心，心血足而神自安，酸枣仁、五味子甘酸化阴，收敛心气以安神共为为佐药；黄芩泄胸膈之热，黄柏泄下焦实火，竹叶清心除烦为使药，诸药合用以达滋阴安神之效。口舌生疮加莲子心，木通以苦寒直折，清泻心火，使邪热由下而出；心烦躁扰甚者为心肾不交，黄连与肉桂相配以辛开苦降，交通心肾。
配合用药：诺和灵30R早22u，晚16u，根据血糖情况逐渐调整用量。
上药连续服药1月后渴欲冷饮，心烦急躁，心悸失眠等症明显好转，病情稳定而改用益气养阴之中成药“降糖甲片”。
病案4
马某某，男性，43岁，某公司经理，于年2月在本院就医。患者于年7月因合作项目恰谈，压力很大，虽然谈判成功，但此后经常出现头晕乏力，腰酸耳鸣，阳强早泄，口渴多饮，大便秘结等症。医院就医，发现空腹血糖14.3mmol/L，予以二甲双胍mg日2次，美吡达5mg日3次，服药半年血糖控制不理想，空腹血糖波动于8.3mmol/L～10.2mmol/L，餐后血糖9.3mmol/L～11.8mmol/L之间。患者因工作关系，经常应酬饮酒，以车代步，活动较少。既往健康，无特殊病史，其母亲及兄长均有糖尿病。近一周头晕乏力加剧，口渴多饮，小便频数而来本门诊就医。
检查：体型偏胖，BMI：26.5（身高cm，体重81kg），BP：/mmHg，P：78次/分，超声检查提示中度脂肪肝，心电图提示T波低平，FBG11.8mmol/L，PBG13.1mmol/L，HbA1c7.9%，血清C-P6.5ng/L，血浆INS27mu/L，TG9.8mmol/L，TC7.5mmol/L，HDL0.90mmol/L，LDL-C3.71mmol/L，尿糖mg/dl，酮体（-），舌质红苔薄黄，脉弦滑数。
患者系因情志怫郁，恚怒伤肝而致肝郁化火，火劫肝肾；肝阴自亏，肝阳亢盛则急躁易怒；肝火上扰清窍而头晕目眩，面红目赤；肝肾乙癸同源，肝火亢盛，肾水亏劫，阴不制阳，相火炽盛则阳强早泄，腰酸耳鸣；肾水不能上承则口渴多饮；阴虚内热则五心烦热，溲黄便秘；舌脉均为热象。证属消渴病，阴虚热盛型之相火炽盛。本案特点为中年发病，体型肥胖，高胰岛素血症、高脂血症、高血压等呈现胰岛素抵抗为主的2型糖尿病并发早期高血压、性功能亢进。
辨证施治：滋肾泻肝，清泄相火
方药：知柏地黄汤合镇肝汤加减
黄柏9g、知母9g、丹皮12g、山萸肉12g
石决明30g、明天麻15g生地15g、云苓12g
泽泻12g、金樱子20g、焦山栀15g
本病案系为肝火劫阴，相火炽盛，治拟滋肾泻肝，清泄相火。取方中黄柏、知母、泽泻清泄肾经相火为君药；生地滋养肾阴以清泄相火，丹皮清肝经实热共为臣药；山萸肉、金樱子甘酸敛阴，山栀清三焦之火，云苓健脾利湿为佐药；天麻、钩藤、石决明平肝潜阳为使药。诸药合用以滋肾泻肝，清泄相火共达壮水之主以制阳光。偏于肝阴不足，头晕目眩甚者加白芍、枸杞以加强养肝柔肝之效；肝胆实火而口苦目赤者，加龙胆草以清肝胆实热。
配合用药：文迪雅4mg/d，格华止mgTid，蒙诺10mg/d。
病案5
姚某某，女性，42岁，机关干部。以口渴多饮，小便频多，消瘦3个月，于年4月到院就诊。患者由于夫妻感情不和，年10月办理离婚手续期间，出现口渴多尿，当时未介意。次年2月口渴多尿明显，体重减轻5kg，医院就诊当时血糖mg/dl（18.1mmol/L），确诊2型糖尿病。予以优降糖2.5mgTid，服药后有时出现心慌出汗，乏力，而来本门诊就医。诉述烦躁易怒，头痛头晕，目赤口苦，胸胁作痛，不能安卧，口渴多饮，舌边尖痛，溲赤便秘。以往健康，无特殊病史，其母患糖尿病。
检查：BP：/85mmHg，P：78次/分，BMI：27（身高cm，体重74kg）
EKG正常，FBS12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.1mmol/L，HbA1c8.1%，血清C-P6.0ng/L，血浆INS26mu/L，TG7.1mmol/L，TC7.8mmol/L，HDL-C0.90mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，尿糖mg/dl，尿酮体阴性。面红目赤，舌边尖红，苔薄黄，脉弦滑数。
患者内伤七情，情志不舒，肝郁气滞，郁久化热化火；肝体阴而用阳，肝脏郁热，肝火上炎而头痛头晕，目赤口苦，烦躁易怒；肝与心为母子相关，母病及子，心火亢盛，而不能安卧；肝气怫郁而胸胁作痛；郁热伤阴则口渴多饮；燥热津伤而溲赤便秘，舌脉均为热象。证属消渴病，阴虚热盛型之肝火上炎。本病案特点，中年发病，体胖，高血脂、高胰岛素血症，有阳性家族史等确诊为胰岛素抵抗之2型糖尿病，并发舌炎。
辨证论治：清肝泻火，疏肝理气
方药：龙胆泻肝汤合四逆散加减
龙胆草24g、川军6g、焦栀子15g、当归20g
川芎12g、柴胡9g、白芍12g、竹叶12g、郁金9g
本病案系肝热气滞为病，取方中龙胆草大苦大寒，直泻肝火为君药；川军、焦栀子协助龙胆草清泄肝经实火，导热下行，热从大便分消为臣药；当归、川芎、白芍活血养肝柔肝，柴胡、郁金疏肝理气共为佐药；焦栀子、竹叶清热除烦，引热从小便而出为使药。诸药合用共达清肝疏肝，理气解郁之效。
配合用药：二甲双胍mgTid，餐后口服。
2周后诸症好转，改用丹栀逍遥散加减。4周后病情稳定，则改用益气养阴之“降糖甲片”长期服用，患者长期在本院就医，控制良好。
病案结语一：上述5案均为阴虚热盛型，病程较短，发病年龄较轻，并发症较少，以热证、实证、阳证为其共性。由于病因和发病机制不同，各案有所差异：病案1、2、3均为胰岛β细胞功能受损以至衰竭（C-P、胰岛素水平低下），胰岛素绝对不足的1型糖尿病。案1、2为免疫介导胰岛β细胞功能受损，抗体GAD、ICA均阳性，为1A型糖尿病。案1于儿童时期发病，发病急，病情重，具有典型的三多一少症状，尿酮体阳性，体型偏瘦（BMI＜21），证属消渴病，阴虚热盛型之肺胃热盛型，为典型的1A型糖尿病；病案2于成年后发病，尿酮体阴性，发病类似2型糖尿病，体型偏瘦（BMI＜25），证属胃火炽盛，GAD、ICA抗体阳性等特点，为典型成年发病1A型糖尿病（LADA）；病案3于青年时期发病，年龄较小（＜35岁），有阳性家族史（母系遗传），线粒体基因突变，胰岛β细胞受损（C-P水平低下），GAD、ICA抗体阴性，对口服降糖药不敏感，最终需要胰岛素治疗，伴耳鸣，证属心火亢盛，为典型成年特殊型糖尿病（MODY）。病案4、5均于成年发病，伴高血糖、高血脂、高胰岛素血症，体型偏胖（BMI＞25），表现以胰岛素抵抗为共性的2型糖尿病，其中案4并发高血压、性功能亢进，证属肝阳亢盛；案5证属肝火上炎。
总之，通过上述具体病例特点列举，作为分型及鉴别诊断的依据。遵循中医分型辨证，个体化诊治，联合降糖西药，具有增强降糖力度，提高疗效，改善症状，以预防并发症的发生与发展为主要目标。
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