眩晕肝阳上亢案

周某，女，52岁，已婚，年03月02日(己亥年正月二十六日)初诊。

第一步、四诊审证——打开病锁之钥

主诉：头晕伴行走不稳10余年。

望诊：中年女性，形体适中，精神一般，面色潮红，两目有神，行走不稳，头发枯涩，口唇稍干，舌红苔白。

闻诊：声音洪亮，应答自如，呼吸平稳，时有太息，口中无异味。

问诊：患者10年前因高血压病外院住院，治疗期间应用扩张血管药物后（具体不详）出现行走不稳，无口角歪斜、言语不利，无视物异常、肢体无力及活动受限。查头颅CT及脊髓检查排除脑血管及脊髓病变，经多方治疗罔效。10年来每遇情绪激动或烦劳后，头晕、行走不稳症状加重。刻下患者自感头晕头胀不适，眼干涩，行走不稳，如坐舟车，无视物旋转、头痛呕吐，无言语不清，无肌力减退等症状，纳谷如常，睡眠可，二便调。现口服降压药不详，血压控制尚平稳。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。

切诊：脉弦滑，手心稍热。

审证：肝阴亏虚→阳亢风动→风痰阻络→痰郁化火。

第二步：审证求因--寻求病门之枢

审证依据：一、患者为中年女性，有高血压病史，属中医“眩晕”范畴，面色潮红，两目有神，头发枯涩，口唇干，眼睛干涩，舌红苔白，是为阴虚阳亢之象；二、应用扩张血管药物后出现行走不稳，现有头晕头胀，眼干涩等症状，《素问·至真要大论》有云：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者素体肝阴亏虚，肝阳上亢，再予以药物（相当于中药行气活血之品），诱发阳亢风动，如《素问·风论篇》言：“肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青。”阳亢风动，则易炼液为痰，可见脉象弦滑，所炼之痰上犯脑窍，故患者出现头晕头胀不适，眼干涩，行走不稳，如坐舟车。从当前信息综合判断，患者病因为痰饮。

第三步：求因明机--探究疗病之径

《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”患者阴衰阳亢，加之用药不当，肝风内动，肝为风木之脏，主疏泄，其在志为怒，开窍于目。疏泄失常，气机失畅，则可出现烦躁易怒，时有叹息。肝阴亏虚，肝阳亢盛，阴不制阳则化为风，阴亏则筋脉失养，风动则筋脉挛急。木火相煽，炼液为痰，《类证治裁》云：“痰则随气升降，遍身皆到。”风痰阻于脑窍经络，郁久化火，故出现头晕头胀不适、发枯、眼干涩，行走不稳。

由此可知其病机为：肝阴亏虚→阳亢风动→风痰阻络→痰郁化火。明晰标本：肝阴亏虚是本，阳亢动风是标；风痰阻络是本，痰郁化火是标。

第四步：明机立法--确立治病之圭

《丹溪心法》有云：“头眩，痰加气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。”患者痰火之标，应重治痰降火，此风痰阻络系与肝肾亏虚相关，诚如叶天士在《临症指南医案》中所言：“肝阳偏亢，内风起时，治以滋液熄风，补阴潜阳……”，因此本案治痰之品重在开郁散结，谨防温燥之品耗伤阴津。结合本案证型及主诉，治疗当首重开郁散结之痰火；次则熄风平肝，绝其源头；另外兼用健脾益胃之品固护后天。

第五步：立法主方--部署疗疾之阵

开郁散结之痰火，可以用《伤寒瘟疫条辨》中的升降散为主方加减，方由僵蚕、大黄、蝉衣、姜黄组成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒。姜黄气味辛苦，性温，无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄攻下破气之功较竣烈，本案可用枳壳辛苦微寒代替大黄，既有破气消积之功，又能防其攻下太过。另外再依照本案病机予熄风平肝、固护中焦之品。

第六步：主方用药--派遣攻守之兵

处方：元胡12g合欢皮15g僵蚕10g石决明30g蝉蜕6g姜黄10g菊花10g生麦芽30g炒谷芽30g炙甘草6g枳壳10g泽泻10g怀牛膝10g清半夏9g浙贝母15g

15剂，水煎温服，每日一剂。

一、以僵蚕、蝉蜕、姜黄、枳壳、合欢皮、元胡、清半夏、浙贝母开散郁阻之痰火。取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、枳壳，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。清半夏燥湿化痰，浙贝母清热化痰。元胡，《本草求真》中言其“不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”合欢皮解郁疏肝，《神农本草经》曰：“味甘平，主安五脏，和心志，令人欢乐无忧，久服轻身明目，得所欲。”

二、以菊花、石决明、泽泻、牛膝潜阳熄风。菊花甘苦微寒，散风清热平肝，《本草正义》云：“凡花皆主宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，熄内风，抑木气之横逆。”石决明平肝潜阳，《医学衷中参西录》言其“味微咸，性微凉，为凉肝镇肝之要药。”二药合用共奏散风清热平肝之效。泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清气上升，天气明爽。怀牛膝引火下行，利水通淋，二药合用将上中焦之痰火郁热从小便引出。

三、用生麦芽、炒谷芽、炙甘草健脾护胃，同时生麦芽亦有疏肝之效。

年03月23日（农历己亥年二月十七）复诊

患者诉因未能及时挂到号而续服前方两周，刻下头晕头胀不适改善，行走不稳较前无明显改善，仍有眼干涩不适，纳谷如常，大小便调，夜寐可。舌质红苔白，脉弦。

此案患者本为肝阳上亢，阳亢风动，炼液为痰，痰郁阻滞脑窍、经络而发病，经上方开散郁阻之痰火、镇肝熄风二十剂治疗后症状缓解，表明风痰渐开，郁火减轻。患者痰郁化火是标，肝阴亏虚是本，故可加养肝阴药以治其本，处方如下：

元胡12g合欢皮15g僵蚕10g石决明30g蝉蜕6g姜黄10g菊花10g清半夏9g浙贝母15g生麦芽30g炒谷芽30g炙甘草6g枳壳10g泽泻10g怀牛膝10g生地黄20g黄精10g

14剂，水煎温服，每日一剂。

年04月06日（农历己亥年三月初二）三诊

患者头晕头胀不适，眼干涩等症状已除，行走较前感觉有力气，但仍然不稳，纳谷如常，大小便调，夜寐可。舌质红苔白，脉弦。

患者肝阳上亢症状较前改善，因此熄风平肝诸药以及辛燥之半夏应予减去，在上方中加入宣通脉络之药。处方如下：

元胡12g合欢皮15g僵蚕10g蝉蜕6g姜黄10g菊花10g浙贝母15g生麦芽30g炒谷芽30g炙甘草6g枳壳10g怀牛膝10g生地黄20g黄精10g酒地龙10g鸡血藤25g

7剂，水煎温服，每日一剂。

按：初诊经开郁化痰、镇肝息风治疗后虽行走不稳未得到缓解，但其余症状见效，说明辨证用药正确，复诊时加上养阴之药，三诊加宣通脉络之药，步步紧跟病机，病症渐愈。