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◆当归四逆汤临床探讨当归四逆汤见仲景《伤寒论?厥阴篇》，原书云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本方系桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通，是桂枝汤的变法。功能温经散寒，活血通脉，具有解除寒凝瘀滞作痛的作用。方用当归养血活血为君，桂枝、杭芍调和营卫为臣，佐细辛以通达表里上下之经络，木通为使以通利血脉关节，大枣、甘草补益中气而养血，能使内外气血调和，则一切血虚寒凝、湿郁痹阻之证，皆可得治。后世对该方的应用逐渐扩大，近代仍有所发展。今就个人多年临床运用该方经验，撮举数则报导于下，并对其理论作粗浅的探讨，谬误之处，请予指正。一、高血压病案孙X,男，49岁，干部，年2月14日就诊。头痛眩晕，耳鸣目花，胸闷气逆，夜不安寐，自觉畏寒发热，饮食不振，精神疲倦，并患高血压已二年余，曾经中西医治疗，症状时轻时重。初诊：血压/毫米汞柱。面色白,舌苔白垢质淡，口唇亦苍白，四肢厥冷，脉细沉微。治以养血通脉，益气行淤。处方：当归15克挂枝9克杭芍9克细辛3克木通9克黄芪30克怀牛膝12克炙甘草6克大枣15克上方连服八剂，复诊肘血压降至/85毫米汞柱，诸症减，唯病久气血亏损，四肢不温，倦怠乏力，仍用原方増损调理。经观察一年，血压波动在正常范围内。二、痿症姜x,男，38岁，工人。曾患急性肝炎半年，经治愈后，自觉软弱无力，突发四肢痿软，渐至不能提五斤重物，足不能随意步履。医院诊断为多发性神经炎，用强地松、维B1等治疗效少。（年4月26日）初诊：精神痿顿，手足拘挛，麻木仁，四肢肌肉松驰，站立不稳，行动需人搀扶。颜面少华，纳呆食少，手足寒冷，舌苔薄白，脉细如丝。患者气血两亏，肝肾不足，肝主筋，肾主骨，筋骨络脉失于濡养，以致痿软不用，属于“痿证”范围。治以养血通脉，温肾起痿。处方：当归15克桂枝9克白芍12克细辛3克木通9克太子参30克狗脊15克龟板15克巴戟天15克炙甘草3克大枣15克上方服十二剂能扶杖步行，手足拘挛、麻木不仁有所减轻。方效，嘱继续服用。先后就诊四次，均未更方，为时四月余，总共服至四十八剂而告愈。三、胬肉攀睛刘x,女，36岁，工人。双目内眦长出赤瘀如三角形賢肉，横布白睛表面，逐步发展，伸向黑睛，已三年余。近来自觉灼热、异物感。西医眼科诊断为“翼状督肉”，经手术割治后基本痊愈，谁料一月后又复长出，较前肥厚。于年10月12日前来就诊。初诊，双目胬肉呈灰白色胶状隆起，头部浸润黑睛，已及瞳神。曾足月生育子女五胎，流产五胎，以致血海空虚，真阴耗伤，形寒肢冷，面色晦暗，神倦，夜不安寐，舌苔灰润，脉细微弱。治以养血通脉，拨云退翳。处方:当归12克桂枝9克白芍9克细辛3克木通9克黄芪15克木贼9克虫蛻6克石决明30克密蒙花12克甘草3克大枣9克复诊：上方进四剂后，翳障已退薄，在原方基础上增损，计服二十四剂，胬肉消散，观察五年未见复发。四、症癥李xx,女，32岁，农民。流产瘀血未尽，月经淋漓不断，已三月余，误服草药一剂，致成崩症，大流血停止后，下腹部胀痛板硬如鼓。年7月14日就诊。初诊：面容淡白，神态呆滞，下腹部胀痛拒按，以手探之，似有鸭蛋大肿物。自觉形寒畏冷，口唇淡白，舌无苔，边夹紫黯瘀斑，气少懒言，饮食减少，四肢厥冷，脉沉细弱。治当温经活血逐瘀，扶正健脾。处方：当归15克桂枝9克赤芍9克细辛3克木通9克川莒9克潞党参30克白术12克茯苓12克三棱9克莪术9克大枣15克甘草3克生三七9克（研粉分三次用药水送服）上方服至三剂，忽感腹部剧痛难忍，二小时许即下黯红色如中指大血块一条，腹胀痛顿减。继以当归补血汤合保元汤、归芍六君汤等加减调理而愈。讨论当归四逆汤临床运用较为广泛，疗效显著。如西安医学院附一院编写的《中医方剂手册新编》载：“血虚有寒，血脉不畅，以致手足寒冷，青紫，或肢体拘挛疼痛，受寒更甚，舌淡苔白，脉沉细。用于慢性风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻疮，以及妇女月经不调，痛经而属血虚有寒者。”据各地报导，治厥阴头痛、目疾、腹痛、乳痛、小儿麻痹、脱疽、产后血痹、症癥积聚等。笔者所举仅系部分病例，由此可见该方能治多种疾病。前人经验颇多，如《医宗必读》载：骆元宾十年患疝，形容枯稿，余诊之左胁有形其大如臂，以热手握之沥沥有声，甚至上攻于心，闷绝者久之，以热醋熏灸方甦。余曰，此经所谓厥疝，用当归四逆汤。半月积形衰小，更以八味丸间服，半载积块尽消，后不复患。”《医学从众录》谓‘经云：“肝足厥阴，是动则病腰痛不可以俯仰，宜当归四逆汤主之，方中细辛能遂肝性，木通能通络脉，以久痛必入络。《验方新编》云："脐下二三寸关元丹田二穴，冷结膀胱小腹有形作痛，手足厥冷，此厥阴伤寒重证，宜用仲景当归四逆汤治之。”《类聚方广义》谓“当归四逆汤治疝家发热恶寒，腰腹挛痛、腰腹拘急，手足寒，小便不利者，兼用消块。又治妇人血气痛、腰腹拘挛者。又治经水不调，腹中挛急，四肢酸痛，或一身习习如虫行，每日头痛者。”当归四逆汤为厥阴方，凡一切阴寒凝结之气滞血瘀，皆可用以温通。宋?成无己曰：“手足厥寒者，阳气外虚，不温末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。清?柯韵伯曰，“此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝为血室也。肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。肝欲散，当以辛散之，细辛甚辛能通三阴之气血外达于毫端，比麻黄更猛，可以散在表之严寒，不用生姜，不取其横散也。木通能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防相火之为患也。是方桂枝得归芍生血于荣，细辛同木通行气于卫，甘草得枣气血以和，且缓中以调肝，则荣气至于手太阴而脉自不绝，温表以逐邪，则卫气行四末，而手足自温，不须参术之补，不用姜桂之燥，此厥阴之四逆与太、少不同治，而仍不失辛甘发散为阳之理也。”所以本方虽不用补脾而脾阳可通，虽不疏肝而肝郁可解。清?周扬俊《伤寒论三注》云“四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆全从养血通脉起见。前人论述深中肯切，足以启迪后学。我们应用本方必须掌握其主要病症：血衰、营卫皆虚，经脉痹阻，不能荣于四末，手足厥寒，脉细涩或细弱。在表的证候是阴血亏虚、卫外不固，在里的证候是寒盛格阳，水气停滞。无论何种疾患，见证如上，用之每获捷效。·END·

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