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第期　

　　视网膜静脉阻塞，属中医“暴盲”和“视瞻昏渺”范畴，十二五《中医眼科学》规划教材称之为“络瘀暴盲”，是各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲、血流瘀滞、出血和水肿为特征的病变，是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。多见于老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化，糖尿病等全身性疾病。中医认为主要病机是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。或因情志内伤，肝气郁结，肝失条达，气滞血郁，血行不畅，瘀滞脉内，血溢络外；或年老体弱，肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，血不循经，溢于目内；或过食肥甘厚味，痰湿内生，痰凝气滞，血行不畅，痰瘀互结，血脉瘀阻，血不循经，血溢脉外。　

理气活血法治视网膜静脉阻塞/气滞血瘀证案 　　 　　 　　 　　　

　　张某某，男，61岁，湖南省益阳市南县南洲镇宝塔湖村，农民。于年5月8日初诊。

　　主诉：右眼视力突然下降10日。　

　　病史：患者右眼于4月28日突然视力下降，因为左眼视力尚可未引起足够重视，后在儿子催促下来我院就诊。现右眼视物不清，伴眼胀头晕，情志抑郁，高血压病史十余年，未系统用药及检测血压。

　　检查：视力：右眼0.2，左眼0.6。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘颞上支静脉旁呈放射状出血，视网膜水肿，静脉迂曲扩张呈腊肠状，动脉变细，反光增强，A:V＝1:3，可见动静脉交叉征，黄斑部水肿。血压：/mmHg。眼底彩照：可见右眼视盘大致正常，颞上静脉所属区域可见火焰状视网膜浅层出血，黄斑区可见少量硬性渗出。荧光素眼底血管造影：早期颞下静脉可见层流，而颞上静脉仍出现静脉层流；中期颞上视网膜静脉及其属支迂曲、扩张、静脉管壁荧光素钠染色及渗漏所属区域毛细血管扩张及少量微血管瘤形成，晚期可见视盘染色，上半黄斑区弥漫性荧光素渗漏积存。光学相干断层扫描成像：黄斑囊样水肿，上方视网膜增厚，反射性增强，但未遮挡下方组织反射，视网膜外层见散在斑点状高反射信号，遮蔽下方组织信号。舌质暗红，边尖有瘀点，苔薄黄，脉弦。

　　诊断：视网膜静脉阻塞（右眼）。

　　辨证：气滞血瘀证。

　　治法：理气活血。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

　　处方：桃仁6g，红花3g，当归10g，川芎5g，生地黄15g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，生蒲黄10g，茜草10g，甘草3g。7剂。

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　医嘱：①按时服用降血压药（卡托普利，早晚饭前各服一片半），每日测血压两次。②饮食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。

　　二诊（年5月15日）：视物较前清晰，但视物变形明显，查黄斑部水肿较甚，原方去生蒲黄，茜草，加泽兰10g，益母草10g，以活血利水。7剂。

　　三诊（年5月22日）：原方加三七粉3g（冲服），以活血化瘀。7剂。

　　四诊～十诊（年5月29日～年7月10日）：原方先后加黄芪20g，丹参10g，益气活血；加地龙5g，路路通10g，以疏通络脉。共服药42剂，视物较明，眼胀头晕，情志抑郁，逐渐好转，血压控制在mmHg～mmHg/85mmHg～95mmHg之间。右眼底出血基本吸收，黄斑水肿消失。视力提高到右眼0.4，左眼0.6。

　　按：情志不舒，肝郁气滞，日久化火，迫血妄行，血溢络外，神光遮蔽，故眼底出血，视力下降；肝气不疏，情志失调，则情志抑郁；气滞血瘀，脉络不畅，则眼胀头晕；舌质暗红，边尖有瘀点，苔薄黄，脉弦，均为气滞血瘀之候。血府逐瘀汤，是清代王清任用于治疗胸中血府血瘀诸证之名方，由桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防单纯化瘀之伤正；四逆散疏理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝能祛瘀血，通经脉，并有引瘀血下行的作用；桔梗与枳壳相配，一升一降，行气宽胸，有使气行血畅之功；加生蒲黄、茜草止血化瘀。诸药相合，构成理气活血之剂，以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到理气活血、祛瘀止痛的功效。　

平肝潜阳法治视网膜静脉阻塞/肝阳上亢证案 　　 　　 　　 　　　

　　吴某某，男，69岁，中南大学，退休教授。于年6月25日初诊。

　　主诉：右眼视力突然下降1日。 　　

　　病史：患者昨日因家事生气后不久突然右眼视物不见，休息一日后无缓解，眼前如有黑云。素有原发性高血压病，常前额头痛，眩晕耳鸣，心烦失眠。服左旋氨氯地平，血压可控制，但情绪波动后血压可达/mmHg。 　　　

　　检查：视力：右眼0.2，左眼0.6。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘边缘欠清，颞上、下支静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，A:V＝1:3，可见动静脉交叉征，以视盘为中心颞侧视网膜呈放射状出血，黄斑水肿，亮点不清。血压/95mmHg。舌质红，苔黄，脉弦。

　　诊断：视网膜静脉阻塞（右眼）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　辨证：肝阳上亢证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　治法：平肝潜阳。　

　　方剂：地龙丹参通脉汤（《中西医眼科临证备要》）。　

　　处方：地龙10g，丹参12g，生地黄15g，钩藤10g（后下），石决明15g（先煎），决明子15g，知母10g，黄柏10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g，木贼6g，夏枯草10g。7剂。

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免恼怒、紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。 　　 　　 　　　

　　二诊～十诊（年7月1日～年8月26日）：上方先后去黄柏、知母、夏枯草，加首乌藤15g，酸枣仁10g，养心安神；加黄芪15g，以益气健脾；加三七粉3g（冲服），桃仁10g，红花5g，川芎5g，以活血化瘀；加泽兰10g，车前子10g（包煎），以活血利水。五诊时因为OCT显示黄斑高度水肿，球周注射曲安奈德。共服药56剂后，右眼视物较明，头痛，眩晕耳鸣，心烦失眠渐愈。检查：视力：右眼0.4，左眼0.8；双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘大小颜色正常，颞侧静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，A:V＝1:3，可见动静脉交叉征，以视盘为中心视网膜出血基本吸收，黄斑水肿已除，亮点不清。血压/80mmHg。

　　按：患者肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳上亢，迫血妄行，血溢络外，神光被遏，故见眼底出血，视物模糊；头晕耳鸣等全身症状及舌脉均为阴虚阳亢之候。地龙丹参通脉汤方中，地龙能清热通络，利尿消肿；丹参具有活血祛瘀，凉血宁心作用，祛瘀生新，行而不破，故有“丹参一物，而与四物同功”之说；生地黄清热滋阴，凉血止血；钩藤清热平肝息风；石决明、决明子平肝潜阳明目；知母、黄柏养阴清热；牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀活络，引血下行；茯苓健脾利水渗湿；茺蔚子治风解热，顺气活血，养肝益心，安魂定魄，祛瘀导滞，善治高血压；木贼入肝，疏风凉血，为治眼之要药；夏枯草清肝、开郁、散结。诸药合用，共奏平肝潜阳，活血通络之功。 　　

化痰降浊法治视网膜静脉阻塞/痰浊痹阻证案 　　

　　邓某某，女，63岁。湖南省长沙市星沙镇，农民。于年9月12日初诊。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　主诉：左眼视力突然下降1周。

　　病史：患者左眼于9月5日突然视物模糊，自认为是白内障，9月8日在外院行眼底血管造影，诊断为视网膜静脉阻塞。现左眼视物不清，伴头重眩晕，胸闷脘胀，体胖。 　　

　　检查：视力：右眼0.8，左眼0.05。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼视盘边缘欠清，颞上、下支静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，A:V＝1:2，可见动静脉交叉征，全视网膜可见火焰状出血，黄斑水肿，亮点不清。血压/95mmHg。舌淡，苔腻，脉弦滑。　

　　诊断：视网膜静脉阻塞（左眼）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　辨证：痰浊痹阻证。

　　治法：化痰降浊。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　方剂：菖蒲郁金汤（《温病全书》）加减。 　　 　　 　　 　　

　　处方：石菖蒲10g，炒栀子10g，鲜竹叶10g，牡丹皮10g，郁金10g，连翘10g，灯心草3g，木通10g，淡竹沥20g，玉枢丹2g（冲服），桃仁10g，红花5g。7剂。 　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　医嘱：①注意按时休息，保持充足睡眠，避免恼怒、紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。 　　

　　二诊～十诊（年9月19日～年11月15日）原方先后去玉枢丹、木通、淡竹沥，加三七粉3g（冲服），以活血化瘀；加茯苓10g，猪苓10g，泽兰10g，以活血利水，减轻黄斑水肿。共服药56剂后，左眼视物较明，头重眩晕，胸闷脘胀，体胖减轻。检查：视力：右眼0.8，左眼0.2；双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼视盘大小颜色正常，颞静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，A:V＝1:3，可见动静脉交叉征，视网膜火焰状出血部分吸收，黄斑水肿明显减轻，但亮点不清。血压/80mmHg。

　　按：患者形体偏胖，肥人多痰，痰浊上扰目窍，血脉痹阻出血而障碍视力。菖蒲郁金汤加减方中，石菖蒲开窍宁神，与郁金合而化湿豁痰；栀子、连翘、木通清热泻火，玉枢丹（由麝香、冰片、雄黄、山慈菇、千金子霜、红大戟、朱砂、五倍子组成）芳香避秽，化湿涤浊；竹叶、竹沥、灯心草通窍清心；牡丹皮凉血。全方共奏清热利湿、化痰开窍之功；加桃仁、红花，以活血化瘀。　

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