四逆散

《伤寒论》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(伤寒论：)四逆散方甘草(炙)　枳实(破，水渍，炙干)　柴胡　芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利;悸者，加桂枝五分;小便不利者，加茯苓五分;腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[1];泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。注释：[1]坼：坼(chè，音掣)，碎裂之意。四逆散疏肝和胃，透达郁阳。方中柴胡苦辛微寒而性升，入肝胆经，和利枢机，疏肝解郁，透达郁阳;枳实苦泻辛散而性降，归脾胃经，行气破滞，以运中土，与柴胡相配，一升一散，疏肝调胃，则气机调畅;芍药养阴柔肝，入血分行血滞，与柴胡相配一散一收，疏肝而不伤阴，与枳实相配，行气和血;炙甘草甘缓和中，补益脾胃，与芍药相配则酸甘化阴，缓急止痛。四味合用，调肝胃(脾)，和气血，通阳气，除厥逆。因其主治病以四肢厥逆为主症，剂型为散，故名四逆散。

上四味药，捣细末过筛，取方寸匕，用白饮和服，一日三次。或用水煮服。

四逆散治少阴病，阳郁厥逆证。症见少阴病，四肢厥逆。兼见症：或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。

本证突出少阴病，四肢厥逆，其后皆属或然症。四肢厥逆，若属少阴寒化证者，乃阴盛阳衰，四肢失于温煦，应伴恶寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝等全身虚寒症状，治疗宜用四逆汤回阳救逆。本证虽言少阴病，四肢厥逆，但并非少阴寒化证，而是肝胃气滞，阳气内郁不能外达四肢，其四肢厥逆亦较轻浅。故治用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。吴崑《医方考》云：“少阴病，四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”魏荔彤《伤寒论本义》云：“少阳之用柴胡使阳明之邪以少阳为出路也;少阴用柴胡使少阴之邪以厥阴为出路也。肝胆同木，属阴阳邪正之升降俱由于此，故三阳以少阳为初，而三阴以厥阴为尽，非由此而别无门户矣。此仲师神明于阴阳升降之故也。”

肝主升，胃主降，肝胃升降失常，则可影响其他脏腑气机升降出入，故见诸多或然症。若兼肺寒气逆咳嗽者，加干姜、五味子温肺敛气止咳，其温散酸敛之性，又可兼治下利;若兼心阳虚而心悸者，加桂枝温复心阳;若兼水气内停，小便不利者，加茯苓淡渗利水;若脾阳虚，腹中痛者，加炮附子温阳散寒止痛;若兼气郁泄利下重者，加薤白通阳行气。

四逆散是中医调理肝胃、肝脾的祖方，如后世调和肝胃(脾)的柴胡疏肝散、逍遥散即导源于此方。四逆散临证应用，若肝郁甚者，加香附、郁金;肝郁化热者，加栀子、川楝子;胃阴虚者，加沙参、麦冬、石斛。本方临床用于治疗肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆汁反流性胃炎、胰腺炎、慢性胃炎、胃溃疡、急性阑尾炎、输尿管结石、肋间神经痛、乳腺增生、输卵管阻塞等疾病。

(1)刘天鉴医案：颜某，男孩，1岁多。年9月间，突然高热、呕吐、泄泻，医院做急性胃肠炎治疗3日，呕泻均止，转而心烦扰乱，口渴索饮，四肢厥冷，其母抱往我院陈医处诊治，陈医以吐泻后，四肢逆冷，为阴寒内盛，拟桂附理中汤，因病势较急，就商于余。余视之，手足虽厥冷如冰，扪其胸部跳动急促，肤热灼手，触其腹部亦如炕。余曰：初病即手足逆冷，可辨证用桂附理中汤;此发病3日之后，虽手足逆冷，桂附理中汤不可轻试，况患儿舌深绛，溲短赤涩，大便不滑泻，粪成黑黄色，又带有窘迫，时索冷饮，烦扰不宁，是为阳邪厥逆也，宜四逆散。陈医惑其手足冰冷，疑四逆散不能胜任，适彭医至，复邀参看此证，彭医亦赞同四逆散，非急服不可，遂投以此药。服尽1剂，夜半手足阳回，心亦不烦，尚能安睡，继以原药剂而得病愈。[湖南中医药研究所.湖南省老中医医案选·第一辑.长沙：湖南科学技术出版社，：8.]()刘渡舟医案：曾治病人全某，男，3岁。患者手足厥冷而痛麻不堪，手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则手足汗出亦多，厥微则手足汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。细思此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦以辨证，可知属阳郁无疑。阳郁于里，不达四肢故为厥，迫阴外渗则汗出，阳郁愈甚则手足厥逆愈深而汗出亦就愈多，反之，手足汗出亦必然相应减少。为疏四逆散原方，服之以观其效。服药后，患者自觉气往下行至脐下，随之则微微跳动，周身顿感轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，奔走而告，以为病将从此而愈。不料，两剂服完，手足又厥，汗出依旧。余仍以上方，另加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以和营卫，牡蛎得芍药敛汗以固阴。服两剂，厥见温而汗出少，但续服则仍无效，病又反复。手翻医书见王太仆名言“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”，而恍然有悟：此证每方皆效，而不能巩固到底，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敌阳。阴不足，无以制阳则反逼阴以为汗;阳无偶则自郁而为厥。厥阳之气宜疏，而弱阴岂可不救?于是，本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂，厥回手温而汗止。后追访得知，其病终未复发。[刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海：上海科学技术出版社，：18.]

《名老中医方剂医案》

胆火上逆(慢性胆囊炎)

王某，女，50岁。年5月16日初诊。

患胆囊炎，经抗生素治疗好转。但3个月后又复发。右胸胁前后均痛，并向肩臂部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现常错后，头有时发晕。脉右寸弦，尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力，舌正微有黄苔。属胆火上逆，影响胃气，治宜清胆和胃降逆。处方：

竹柴胡钱半，白芍二钱，炒枳实钱半，炙甘草一钱，吴茱萸五分，桂枝一钱(去皮)，当归钱半，川芎一钱，香木瓜钱半。3剂。

5月0日二诊：服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大、小便已正常，有时口苦。脉沉濡，关弦数，舌质红，苔黄腻。仍宜疏肝降逆，原方加黄连一钱。3剂。

5月3日三诊：药后胸胁疼减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调，脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。宗原方加佛手一钱，生姜三片。5剂。

5月30日四诊：服药后右胸胁下痛减，两天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已减。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。处方：炙甘草二两，白芍二两，大枣一两，小麦三两，龟板二两，鳖甲二两，石决明二两，珍珠母三两，白蒺藜二两，石斛一两，炒枳实一两，火麻仁三两，柏子仁三两，肉苁蓉一两。共研为粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，两次分服。感冒停服。

6月7日五诊：服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻，右耳尚鸣。检查认为是传导性耳聋。有时右手右面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌正微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮一两，女贞子一两，酸枣仁一两，桑枝三两。共研为粗末，分60包，煎服法同前。

按：本例诊断为慢性胆囊炎，中医辨证为胆火上逆，胃气受阻，以致胆胃不和。治法先宜清疏肝胆，和胃降逆，用四逆散、左金丸加味，药后自觉好转。头尚感微晕，右耳鸣，大便略干，口苦，脉弦缓。据临床分析，此乃阴虚阳亢之象，改为育阴潜阳，兼调脾胃，以粗末缓图。(中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，)

闭经

孙某，女，6岁。01年月11日初诊。

月经停闭1年，伴小腹胀痛拒按，手足不温，嗳气，胸胁胀满，善太息，大便不爽，1日1次，面色晦暗，舌质紫暗，苔白腻，脉弦。治拟疏肝理气，活血化瘀。方用四逆散加味：柴胡0g，白芍0g，枳壳15g，香附15g，川芎15g，当归15g，五灵脂15g，炒蒲黄15g，丹参15g，牛膝15g，炙甘草10g。日次，水煎服。

服药0剂后仍有腹痛，予前方加延胡索10g，乌药10g，继服0剂后月经来潮，量少，有血块，继续辨证加减巩固治疗3个月后，随诊无不适。

按：闭经的治疗原则为虚者补而通之，滋养经血之源;实证者泻而通之，疏通冲任经脉。不可不辨虚实，滥用攻破或一味峻补。本案例中患者胸胁胀满不舒，平素抑郁，善太息，易嗳气，大便黏滞不爽，舌质紫暗，脉弦。辨证属气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血化瘀，予四逆散加减治疗。方中以四逆散加香附、乌药、延胡索疏肝解郁，行气止痛，气行则血行，使冲任经脉得以疏通。予川芎、当归、五灵脂、炒蒲黄、丹参活血化瘀痛经。予牛膝补肝肾，引血下行。因肝郁气结而不达，气机不畅则血瘀，瘀阻冲任胞脉，经血不得下行而致，故治疗当重用四逆散疏肝理气行血，使肝气调达，冲任经脉得以疏通，经水自行。[徐婷，李贺薇.谢晶日教授妙用四逆散经验举隅.光明中医，，9(5)：-]

胃脘胀痛

王某，女，57岁。年11月9日初诊。

主述：胃脘胀痛1个月余。患者1个月来胃脘憋胀疼痛，伴胁肋窜胀不舒，每于情志不舒时加重。喜长太息，纳谷不馨，时有泛酸，倦怠畏寒，小腹时冷，大便不畅，舌质暗红，苔薄微黄腻欠津，脉寸关濡弱。

中医辨证：肝郁脾虚，肝胃瘀热。

治法：疏肝扶脾，清热散瘀，制酸和胃。

处方：柴胡9g，杭白芍1g，炒枳实9g，炙甘草5g，潞党参9g，黄连6g，吴茱萸3g，紫丹参10g，百合10g，煅瓦楞10g，橘皮9g。服7剂后诸症明显减轻，大便通畅成形。后继服7剂，症状完全消失。

按：本例抓住脘胁胀痛、倦怠纳少、胃中泛酸、舌质暗红等主症，其伴随的畏寒、小腹时冷或与肝脾郁滞有关，暂予忽略。辨本证病机为肝郁脾弱，胃热瘀滞，并拟疏肝健脾，清胃散瘀之法为治。方用四逆散加陈皮疏肝畅脾，左金丸清肝降胃，更加党参、百合健脾安中，丹参活血散瘀，煅瓦楞制酸止痛。方药配伍思路清晰严谨，故投药7剂即获良效。[孟宪慧，薛珂.谢鸣临床运用四逆散经验.辽宁中医杂志，，36(3)：46-]

便秘

患者，男，46岁。年8月1日初诊。

大便干结，排便困难3月余。患者3个月来大便常干结不通，每3～4天排便1次，情志不佳时5～6天才排便1次。曾多方求医，服清热泻下及养阴增液等中药(具体药名不详)，收效甚微。

诊见：3天未解大便，嗳气频作，下腹胀满，纳食减少，舌淡红，苔薄白，脉弦。

诊为便秘，证属肝气郁滞，肝胃不和。

治宜疏肝和胃，行气导滞。投四逆散加减：

柴胡10g，枳实15g，白芍10g，槟榔10g，厚朴10g，白术10g，陈皮6g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药剂后，大便稍畅，嗳气减少，腹胀减轻，原方加山药0g，太子参1g，火麻仁10g，再服3剂。

三诊：大便顺畅，每日1次，腹胀除，纳食增，诸症消失。嘱上方去槟榔、厚朴，再服3剂，以资巩固。随访半年未见复发。

按：便秘临床较为常见，且因肠胃积热，气血亏损者居多，然亦有气机郁滞为病者。本例患者，黄教授根据其情绪不佳时病情加重这一临床表现，辨其属肝郁气滞，肝胃不和所致。因肝主疏泄，若情志失和，肝气不畅，则肝脾气机郁结，脾气不升，胃气不降，腑气不通，传导失常则致便秘，故用四逆散疏肝理气，调肝理脾。加厚朴、槟榔以助四逆散疏肝解郁，行气导滞;太子参、白术、山药、陈皮健脾和胃;火麻仁润肠通便。药证相合，故而奏效。[林辰.黄瑾明教授运用四逆散经验.广西中医药，，3()：3-4]

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本文摘自《经方观止》；《名老中医方剂医案》

作者/张建荣，主编：高秀兰。编辑/刘继芳

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