点击上方《笔华医话》可以订阅！
诸风掉眩皆属于肝
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
诸风掉眩，皆属于肝。涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。掉，摇也，即肢体、头部振摇之状；眩，眼前黑也，指头晕，目眩的症状。肝主筋，开窍于目，其脉上行巅顶，病则筋脉失养，而振摇不止，或头晕目眩。“风胜则动”，肢体、头部摇动是外观摇动，头晕目眩为自觉摇动，皆属于“风”象。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。
诸风掉眩皆属于肝镇肝熄风柴芩温胆天麻钩藤典型病例
一、理论溯源
中医学对“肝”的认识，肝在五行属木，为阴中之阳，与自然界春气相通应。肝藏魂，在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝与胆，相为表里。
肝主疏泄，泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。古人以木气的冲和条达之象来类比肝的疏泄功能，故在五行中将其归属于木，故《素问?灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问?六节脏象论》说：“肝者，罢极之本，魂之居也”。肝主疏泄的功能主要表现在调节精神情志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行三方面。
1.调节精神情志。中医认为，人的精神活动除由心所主外，还与肝的疏泄功能有关。肝的这一功能正常，人体就能较好地协调自身的精神、情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、理智灵敏；疏泄不及，则表现为精神抑郁、多愁善虑、沉闷欲哭、嗳气太息、胸胁胀闷等；疏泄太过，则表现为兴奋状态，如烦躁易怒、头晕胀痛、失眠多梦等。
2.促进消化吸收。肝的疏泄功能有助于脾胃的升降和胆汁的分泌，以保持正常的消化、吸收功能。如肝失疏泄，可影响脾胃的升降和胆汁的排泄，从而出现消化功能异常的症状，如食欲不振、消化不良、嗳气泛酸，或腹胀、腹泻等，中医称为“肝胃不和”或“肝脾不调”。
3.维持气血、津液的运行。肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅。如肝失疏泄，气机阻滞，可出现胸胁、乳房或少腹胀痛。气是血液运行的动力，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气滞血瘀，则可见胸胁刺痛，甚至症积、肿块，女子还可出现经行不畅、痛经和经闭等。肝的疏泄功能还有疏利三焦、通调水道的作用。故肝失疏泄，有时还可出现腹水、水肿等。
肝主藏血，肝有贮藏血液和调节血量的功能。当人体在休息或情绪稳定时，机体的需血量减少，大量血液贮藏于肝；当劳动或情绪激动时，机体的需血量增加，肝就排出其所储藏的血液，以供应机体活动的需要。如肝藏血的功能异常，则会引起血虚或出血的病变。若肝血不足，不能濡养于目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若失于对筋脉的濡养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利等。
肝开窍于目，目的视觉功能主要依赖肝之阴血的濡养；肝的经脉又上联目系。因此，肝的功能正常与否常常在目上反映出来。例如：肝血不足可出现视物模糊、夜盲；肝阴亏损，则两目干涩、视力减退；肝火上炎，则目赤肿痛。
在体合筋，其华在爪，肝主筋。筋的活动有赖于肝血的滋养。肝血不足，筋失濡养可导致一系列症状，如前所述。若热邪炽盛，灼伤肝的阴血，可出现四肢抽搐、牙关紧闭、角弓反张等，中医称之为“肝风内动”。“爪”包括指甲和趾甲，有“爪为筋之余”之说。肝血充足，则指甲红润、坚韧；肝血不足，则爪甲枯槁、软薄，或凹陷变形。肝在志为怒、在液为泪、肝开窍于目、在体合筋，其华在爪。
二、临床应用经典古方治疗相关疾病举例
1、肝风内动头眩晕，镇肝熄风建奇功
李某，男，46岁，机关干部。年2月19日初诊，患者一周前左侧肢体麻木无力，入院CT检查轻度脑溢血，住院治疗2周出院。自诉：头痛头晕目眩，时有耳鸣，心中烦躁，左侧肢体活动不便，纳呆少食，便干，尿黄，舌红质暗，脉弦。诊断为肝肾阴亏，肝阳上亢。治法镇肝熄风，滋阴潜阳。方用镇肝熄风汤加减。药用怀牛膝30g、生赭石30g（轧细）、生龙骨15g（捣碎）、生牡蛎15g（捣碎）、生龟版15g（捣碎）、生杭芍15g、玄参10g、天冬15g、川楝子10g（捣碎）、生麦芽10g、茵陈10g、甘草6g、生石膏30g、胆南星12g。服药7剂，症状好转，原方加减服药3月余，服一种降压药后，血压即可控制在/90mmHg之内，头痛头晕，睡眠、肢体活动基本正常。嘱其合理饮食，增强运动。每年回访两次，生活工作正常，患者甚喜。
临床体会：
1．本方为治疗类中风的常用方剂。无论中风前后，如辨证为阴亏阳亢，肝风内动者，均可应用。以头目眩晕，脑部胀痛，面色如醉，心中烦热，脉弦长有力为证治要点。
2．若心中热甚者，加生石膏以清热；痰多者，加温胆汤以清热化痰；尺脉重按虚者，加熟地、山萸肉以补益肝肾。
3．高血压病、血管性头痛等，属肝肾阴亏，肝阳上亢者，均可加减应用。
4．临床发现可用于脑胶质瘤的脑充血、脑出血造成的偏瘫、口眼歪斜、舌强语謇等。
本方是中医临床治疗中风病初起最常用的方剂。我们这里先大致分析下肝风内动的发生机制。自然界中水少则风生，北方水少，北方风多；冬春水少，冬春风多（台风因热极而起，与此有别）。人体内也是一样。当下焦肝肾阴精不足时，风即从内而生。表现出来的就是头晕头痛等内风症状。随着内风势力不断加大，在某些特定情况下，如大怒（肝阳化火，风助火势，火借风威）、劳累（正气不足，无以御风）、凌晨（对应一年之春，风气当令，天气升发，外内相合），即可发作为中风病。风本无形，但大风可以飞沙走石；内风同样无形，但内风一动，从下而上，可以带动血、痰等有形邪气，上攻头脑，神窍闭阻，人即出现突然昏倒，不省人事等大风症状。风止后，血痰等有形邪气无法顺利下行，痰瘀交阻，人即出现中风后半身不遂，口眼歪斜等表现。
可见，如果平时多注重养生，多培养少耗散肝肾的精血，就可以从根本上杜绝中风的发生。对于素体肝肾阴虚的人，平时注意调摄心情，避免大的情绪波动；避免过度疲劳；避免过度熬夜伤阴；避免饮食过于肥厚生痰，那么大多数情况下，中风病也是同样可以避免的。对于医生来说，治疗中风病的关键时期，是内风初起的阶段。因为此时肝风初动，血虽上行但并未成瘀，尚可用药引其下行。如果等到昏倒不省人事再行救助，难度就非常大了。
镇肝熄风汤是针对中风初起而设立的一张经典处方。方中重用牛膝、赭石为君。牛膝最善引血下行，重用牛膝，可以将随风上逆的血引而下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍，一刚一柔，主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药，最善滋阴潜阳。龙龟牡蛎皆水中之物，而入药皆用其骨，故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急，玄参天冬善养阴而清热，六药共用为臣。方中川楝、麦芽、茵陈三药，是神来之笔。张锡纯最初的处方中并未用到此三药。用于临床后发现，虽然大部分患者可以轻松搞定，但仍有部分患者，服用此方后，病症不轻反重。张氏从而领悟到，肝为将军之官，性情原本暴躁，喜温良之言，而恶激烈之辞。方中主以重镇，意在压制肝风，是逆肝之性，肝脏受制，可形成“反动之力”，从而令病情加重。加此三味以疏肝，如春风细雨，则上弊可除，故用为佐药。生草调和为使。
风名内中，言风自内生，非风自外来也。《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”。盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，腑脏之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其甚者，致令神经失其所司，至昏厥不省人事。西医名为脑充血证，诚由剖解实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风。赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果。若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆星也。
按：内中风之证，曾见于《内经》，而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。今试译《内经》之文以明之，《内经》脉解篇曰：“肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。此非因肝风内动，而遂为内中风之由来乎？
又：《内经》调经论曰：“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则暴死。气反则生，气不反则死。”盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必致脑中充血。至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎？读此节经文，内中风之理明，脑充血之理亦明矣。
2、肝胆郁热兼痰浊柴芩温胆显疗效
陆某，男，43岁，企业高管。年3月29日初诊。患者平素喜食肥甘厚腻，嗜酒肉，多应酬。高血压，高血糖，高血脂，高尿酸血症等四高君。平时服药控制，但近3年以来，血压一直高居，血脂高位运行，血糖靠注射胰岛素维持在临界状态，痛风时常发作。春节前后应酬增多，力不从心，一周前左侧肢体活动不便，入院CT诊断：脑梗塞，住院治疗2周出院。自诉：头痛头晕，左侧肢体活动无力，纳呆少食，胸闷恶心，大便不爽，小便色黄，舌红质暗苔黄腻，脉滑有力。诊断为肝胆不和，痰热内扰，血瘀清窍。治法疏泄肝胆，理气化痰，化瘀醒神。方用柴芩温胆汤加味。药用柴胡15g、黄芩12g、陈皮15g、茯苓20g、竹茹10g、法半夏15g、枳壳15g、甘草6g。黄连6g、当归15g、川芎12g、丹参15g、川牛膝15g、石菖蒲15g、郁金15g、生姜三片。水煎服，每日一剂，服7剂后，症状改善，上方随症加减服药2月余。肢体功能恢复基本正常。嘱其合理饮食，少荤多素，增强运动。回访2年，生活正常，患者甚慰。
临床体会
肝主疏泄，泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等综合生理功能。肝者，将军之官，谋虑出焉，胆为奇恒之府，藏清净之汁，内寄相火。病后胆虚气寒，疏泄不利，胃气因而不和而生痰涎，痰气阻滞。肝胆不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆食欲不振等证。
柴芩温胆汤是我临床上比较常用的有效方剂，本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，肝胆失于疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；肝胆脾胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，痰阻血脉，甚则中风。治宜理气化痰，疏泄清利肝胆，和胃降逆。方中柴胡疏肝理气、黄芩清热利胆、半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，共为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。方中加黄连清化痰热、当归、川芎、丹参、川牛膝活血化瘀，疏通血脉，通脉降压，石菖蒲、郁金开窍醒神，生姜和胃降逆。
本患者发病主要由于肝亢风动、痰火扰神、脾虚肝亢、阴虚风动等导致阴陷于下，阳亢于上，风动化火，痰壅闭窍，血随气逆，横窜经隧，阴阳不相维系的病理变化。柴芩温胆汤具有清化肝胆痰热之功效，肝胆互为脏腑，泻其腑即可治脏之实，所谓“从阳引阴”，故泻胆热为治法之一。
3、从风论治帕金森天麻钩藤有神通
周某，男，59岁，机关干部。年5月29日初诊。患者先是右侧肢体抖动、震颤半年，进而出现左侧肢体抖动。常表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。医院诊断为帕金森病。自诉：素有高血压病，时常眩晕、头痛，失眠多梦，服药治疗半年后，出现有轻度心情抑郁、纳呆，口干口苦喜饮，面红潮热，便秘、失眠，刻诊舌红质暗苔黄，脉弦。目前生活质量受到严重影响。
辩证为肝阳偏亢，肝风上扰。治疗以平肝熄风，清热活血，补益肝肾。方用天麻钩藤饮加减。药用天麻15g、川牛膝15、钩藤15g、石决明18g、山栀10g、杜仲15g、黄芩12g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤15g、朱茯神20g、僵蚕15g、地龙20g、蜈蚣2条、玄参30g、厚朴15g。
临床体会
本证多由肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛、眩晕；肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。加僵蚕、地龙、蜈蚣增强其平肝熄风之功效，加玄参滋阴润肠、厚朴肃肺降逆理气之功效。
帕金森病患者一般以震颤为首发症状，多始于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，精神紧张时加剧，入睡后消失。手部静止性震颤在行走时加重。典型的表现是频率为4～6Hz的“搓丸样”震颤。部分患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为：“我的一只手经常抖动，越是放着不动越抖得厉害，干活拿东西的时候反倒不抖了。遇到生人或激动的时候也抖得厉害，睡着了就不抖了。”
其二是肌强直，检查者活动患者的肢体、颈部或躯干时可觉察到有明显的阻力，这种阻力的增加呈现各方向均匀一致的特点，类似弯曲软铅管的感觉，故称为“铅管样强直”。患者合并有肢体震颤时，可在均匀阻力中出现断续停顿，如转动齿轮，故称“齿轮样强直”。患者典型的主诉为“我的肢体发僵发硬。”在疾病的早期，有时肌强直不易察觉到，此时可让患者主动活动一侧肢体，被动活动的患侧肢体肌张力会增加。
其三是运动迟缓，运动迟缓指动作变慢，始动困难，主动运动丧失。患者的运动幅度会减少，尤其是重复运动时。根据受累部位的不同运动迟缓可表现在多个方面。面部表情动作减少，瞬目减少称为面具脸。说话声音单调低沉、吐字欠清。写字可变慢变小，称为“小写征”。洗漱、穿衣和其他精细动作可变的笨拙、不灵活。行走的速度变慢，常曳行，手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失。步距变小。因不能主动吞咽至唾液不能咽下而出现流涎。夜间可出现翻身困难。在疾病的早期，患者常常将运动迟缓误认为是无力，且常因一侧肢体的酸胀无力而误诊为脑血管疾病或颈椎病。因此，当患者缓慢出现一侧肢体的无力，且伴有肌张力的增高时应警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主诉为：“我最近发现自己的右手（或左手）不得劲，不如以前利落，写字不像以前那么漂亮了，打鸡蛋的时候觉得右手不听使唤，不如另一只手灵活。走路的时候觉得右腿（或左腿）发沉，似乎有点拖拉。”
其四是姿势步态障碍，姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现，患者不易维持身体的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主诉为“我很怕自己一个人走路，别人稍一碰我或路上有个小石子都能把我绊倒，最近我摔了好几次了，以至于我现在走路很小心。”姿势反射可通过后拉试验来检测。检查者站在患者的背后，嘱患者做好准备后牵拉其双肩。正常人能在后退一步之内恢复正常直立。而姿势反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人搀扶才能直立。帕金森病患者行走时常常会越走越快，不易至步，称为慌张步态。患者典型的主诉为：“我经常越走越快，止不住步。”晚期帕金森病患者可出现冻结现象，表现为行走时突然出现短暂的不能迈步，双足似乎粘在地上，须停顿数秒钟后才能再继续前行或无法再次启动。冻结现象常见于开始行走时（始动困难），转身，接近目标时，或担心不能越过已知的障碍物时，如穿过旋转门。患者典型的主诉为：“起身刚要走路时常要停顿几秒才能走的起来，有时候走着走着突然就迈不开步了，尤其是在转弯或是看见前面有东西挡着路的时候。”
其五是非运动症状，帕金森病患者除了震颤和行动迟缓等运动症状外，还可出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动症状。疲劳感也是帕金森病常见的非运动症状。患者典型的主诉为：“我感觉身体很疲乏，无力；睡眠差，经常睡不着；大便费劲，好几天一次；情绪不好，总是高兴不起来；记性差，脑子反应慢。
本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。
常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经?素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。
治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用黄风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。
但《内经》早有诸风掉眩，皆属于肝的理论，其发病机理与肝的关系至为密切。肝藏血，体阴用阳(肝体为阴、功用为阳)，主疏泄，主升，主动，性喜条达，恶抑郁;能流发全身气机，调畅气血。依据传统医学升降出入的理论，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。上升和下降的对立统一，是体内气机运动的形成，出和入的平衡，是机体物质代谢的前提，所以升降出入也是生命运动的基本形式。
借鉴古训，结合临床经验，拟方为一根(葛根20g)、二子(决明子10g、川楝子8g)、三草(夏枯草10g、益母草10g、豨签草15g)汤，有降血压作用，其功用具有升清降浊，疏发气机，调畅气血之功。可根据年龄病情不同，加减运用于临床疗效满意。
高血压病的临床证候表现是机体受损和病变的反映，可发挥中医辩证施治的优势，从整体上认识高血压病的本质，从局部病变的特点上治疗用药，而不仅仅是降压。主要是根据病机病证审证求因，从改善临床症状中达到血压平衡下降。此乃标本同治之举。
现在人们快节奏的工作劳逸失度，不规律的生活方式阴阳颠倒，情绪的激动精神紧张，不合理的膳食饮食失节等，从而打破了心理、生理、营养之间的平衡，使脏腑器官功能失调，气血紊乱，人与自然、人与社会不能协调而失去了阴平阳秘，导致各种疾病发生，也是高血压病的病理基础。
鉴于上述，对高血压病的防与治应并重。如果只治不防，一旦患病终身服用降压药，便会去病如抽丝。这是当前高血压发病率增高的主要原因。如果只防不治，又会加重病情的变化，导致心、脑、肾的病变。要以中医学治未病的理念未雨绸缪，未病先防，即病防变，从而减少高血压的发病率。
早期患高血压，尤其是中青年，中医疗治可治愈。中晚期高血压则心脑已受损，彻底恢复较难，但中医仍可疗治，使其缓解。所谓心脑受损，要看心电图、脑CT和验血指标，血脂较高者也较为麻烦，用药要有区别。
参考文献：
[1]张锡纯.医学衷中参西录[M].河北：河北科学技术出版社，：
[2]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，：50-
[3]明·张景岳.景岳全书[M].山西：山西科学技术出版社，：-
联系
