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刘保和《西溪书屋夜话录》讲用与发挥（节选赏析）

（三）医案印证

1.叶天士医案。(1)此肝火上冒耳，当养阴泄阳为主。羚羊角、桑叶、细生地、石决明、丹皮、浙菊炭。

(选自《未刻本叶氏医案》)

(2)肝火上冲，头旋目赤。石决明、生地、桑叶、川石斛、丹皮、茯神。

(选自《未刻本叶氏医案》)

按：(1)案言病机、治则，(2)案言病机、症状。因病机相同，用药相似，治则、症状恰好相互补充，故合在一起讨论。所谓“肝火上冒”与“肝火上冲”，其实均指风阳上扰之阳热之象，非“气有余便是火”之“肝火上炎”也。因此才未言苦寒泻降肝火，而是“当养阴泄阳为主”，其主症即“头旋目赤”。“目赤”二字足以表明其头旋乃由肝阳上亢所致。秦老已经说明，肝阳浮动的原因，一为肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏。因此，以上两案用羚羊角、桑叶、浙菊炭清其阳升之肝热，用生地、石斛养阴血而补虚，均用丹皮“清其营络之热”、石决明“介类以潜之”与王氏熄风和阳之凉肝法完全一致。(3)梁木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主。桑叶一钱钩藤三钱远志三分石营蒲三分半夏曲一钱广皮白一钱半金斛一钱半茯苓三钱又，左脉弦，气撑至咽，心中愦愦，不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。九孔石决明一具钩藤一两橘红一钱抱木茯神三钱鲜生地三钱。羚羊角八分桑叶一钱半黄甘菊一钱。按：《内经》谓木火体质之人“好劳心，少力，多忧劳于事”；“多虑”，“急心”。此类体质之人性情多急躁，却又经常过度思虑操劳，令火郁于内，本自暗耗肝阴，今“复加郁勃”，因情志受到剧烈刺激，郁而勃发，以致“肝阴愈耗，厥阳升腾”，肝阳陡然逆而上升，风阳扰于清空而头晕目眩，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”也；耗伤营阴则心悸不宁，即叶氏所谓“肝阳内风震动”也。治此当然宜“养肝熄风”。但“近日知饥少纳，漾漾欲呕”，叶氏认为主要是因肝气犯胃所致。因此，重用橘白、半夏、茯苓、石斛和胃安胃，其次才是以桑叶、钩藤平肝熄风治其头晕目眩，菖蒲、远志宁心安神治其心悸。当然，桑叶、钩藤亦有“培土必当制木”之意。但服后上症并不见效，反而更增“左脉弦，气撑至咽，心中愦愦”，患者诉“不知何由”，其不适之状，难以言述。此时，叶氏细审病情，方知此前知饥少纳、漾漾欲呕之症并非肝气犯胃，而是肝风犯胃、劫伤胃津所致，所用橘白、半夏、茯苓、菖蒲等味伤津耗液，以致肝风迫胃气上逆尤甚，而气撑至咽；因津亏液少、胃络失养，而心中嘈杂、难以言述，呈现“愦愦”然不安之象。此时阴更耗而阳更亢，故“左脉弦”尤为突出，只有从平熄肝风论治，“养肝之体”，滋液育阴以治本，“清肝之用”熄风和阳以治本标，方可臻于顺境。故转方以鲜生地清热养阴，重在“清营络之热”，但毕竟以标症为急，故重用石决明“介类以潜之”，钩藤、桑叶、羚羊角、甘菊辛凉以清泄之；另佐橘红、茯神，不过和胃与安神，以缓其泛呕及心悸而已。此方羚羊、甘菊、钩藤、石决明乃王氏凉肝方之所固有，而生地之用则有类于丹皮，桑叶之用则有类于白蒺藜。由此可见叶、王二氏的继承关系。

(4)某操持惊恐，相火肝风上窜，目跳头晕，阴弱欲遗，脉左弦劲，右小平。生地白芍丹皮钩藤天麻白蒺藜黄菊花橘红。按：操持惊恐，平时即暗耗肝肾阴血，以致病发则相火肝风上窜于清空，令目跳头晕；肝肾阴伤、下元失固而欲遗。脉左弦劲示肝风肆虐，而脉右小平则示胃气被风阳袭扰而压抑不和。治此仍当育阴清热以治本，故主以生地、白芍、丹皮；熄风和阳以治标，故辅以钩藤、天麻、白蒺藜、黄菊花；此外仍以橘红和胃以助食纳。本方丹皮、菊花、钩藤、白蒺藜乃王氏凉肝方所固有，其生地、白芍乃增丹皮“清营络之热”之力，天麻增菊花、钩藤、白蒺藜熄风和阳之功，只不过更增橘红和胃而已。方中重在滋下清上，未用介类潜镇，以其已有“欲遗”之症，不欲其过度降下也。

未完待续...