《临证指南医案》眼病辨治浅析

来雅庭

《临证指南医案》目门医案共有二十三则，体现了清代著名温病学家叶天士对眼病辩治的特色，本文试作浅析。

一、治外障用卫气营血辨证

《内经》说。“伤于风者，上先受之。”《审视瑶函》曰：“目为窍至高，火性向上最易从窍出。”外感六淫中，眼最易受风火二邪侵袭。且风火俱为阳邪，性多温热，故临床表现类似外感温热病的症候，患眼红赤肿胀，疼痛流泪，及全身热象。卫气营血辨证，不仅是对热性外眼病进行辨证治疗的一种方法，而且还能反映出热性外眼病发展的不同阶段，用以区别病情之轻重。因此，叶氏治外障眼病多崇卫气营血辨证。临床常见的天行赤眼、天行赤眼暴翳、暴风客热、聚星障等外障眼病，都符合卫气营血证候的传变规律。

《温热论》曰：“肺主气属卫。”故白睛病变当属卫分之热，治之理当辛凉解表散邪为要。如叶氏在辨治天行赤眼数案中，有某案“风温上郁，目赤。脉左弦。当用辛以散之。”又治鲍氏一案“秋风化燥，上焦受邪，目赤珠痛”，用桑叶、连翘、青菊叶、薄荷辛凉散邪为治，另佐夏枯草、草决明黄芩等泻火明目之品，意在防其外热内传气分。叶氏还认识到，天行赤眼等病，倘若卫分不解，便可传入气分。如某案“头面风肿，目起星，是气中热”；又陆妪案“郁勃气火，翳遮目睛”，是“气热乘其空隙”；再汪案“目痛偏左，翳膜红丝，诊脉左弦涩，由肝胆气热所致”。药多选用夏枯草、谷精草、黑山栀、连翘、羚羊角等清热泻火之品，以除气分之热，使其热邪从气分而解。对于白睛的抱轮红赤、血翳包睛，及黑睛深层（角膜基质层）的病变，叶氏认为是热入营血，或为热结血瘀之象。如治某聚星障重症，选用小生地、丹皮、羚羊角、赤芍等清热凉血之剂，夏枯草、山栀、草决明泻火明目，融泻火凉血之品为一炉，气营两治。由此可见，叶氏论治外障眼病与论治外感热病，虽治法方药不同，但其辨治思想是相一致的。

二、论黑睛目翳熏退翳主以辛散

自刘河间提出“目昧不明，目赤肿痛，翳膜眦疡，皆为热也”之后，“翳自热生”之说便运然而生，医家便主张“先退热后退翳”。如《眼科纂要》曰：“至若退翳之法，如风热正盛，则以祛风清热为主，略加退翳药。”殊不知，翳因寒凉而冰伏，邪退尽之日，亦即翳膜形成之时，若再专事退翳，未免已晚。叶氏则不拘此说，十分重视治目翳使用退翳药，主张除邪退翳并进。并根据各阶段、各症候，灵活选用。如风热在卫分时之目翳，常用菊花、桑叶、谷精草、蔓荆子、薄荷等轻宣入肝之品，取其该类药辛散之性，以除风热退翳膜。对由木火上郁，或热结血瘀的气、营分之目翳，除选择性地使用菊花、木贼草等辛散药外，多善于用羚羊角、草决明、夏枯草、石决明、夜明砂等以平肝泻火，凉血散瘀，退翳明目。叶氏特别重视谷精草、夜明砂两味退翳良药，前者偏于辛散除风热补肝，后者偏重清肝热散瘀血，对眼病不仅能用于外障，而且也用于内障，常成药对用之，各案中每能见到，并常与治内障的调气血补肝肾之黄芪、生地、枸杞子、山萸肉、桑椹子、五味子、山药等配伍。

三、疗内障善调气血而兼顾肝肾

《内经》曰：“气脱者，目不明。”又曰“目得血而能视。”肝开窍于目，瞳神在脏属肾。因此，内障眼病与气血、肝肾密切相关，且以气血不足及肝肾亏损为常见。叶氏认为治疗内障眼病应以调补气血、肝肾为大法。如治祝案“当夏形懒，不耐大气发泄，入冬两目无光，精气无收藏”，指出“凡五脏精华，皆聚于目，失藏失聚，内乏生真，不独一脏之损。”认为当以养营汤加减，补益气血为治。叶氏常用嫩黄芪、当归、白芍、首乌等，调补气血。如在辨治某案“瞳神散大，左偏头痛，先损左目，是焦烦郁勃，阳升化风，劫伤血液使然，法当兼补肝肾。”故用熟地、山药、山萸肉、枸杞子类药物为主，以养血补肝肾，由于肝藏血，肝得血能视，故养血便存补肝之意，而肝肾又属同源。由此可见，叶氏治内障虚证，不仅重视调理气血，且兼顾肝肾。这种探本求源，察病所的治病思想，实为可取。

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