咳嗽是临床最常见的症状，尤其是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。你真正了解这么简单的咳嗽吗？咳嗽了就一定要用镇咳药吗？咳嗽就一定要“消炎”吗？是不是谈“咳嗽”变色呢？
首先不用惊慌，因为咳嗽是一种反射性的防御动作，可以起到清除气道内分泌物、防止外来异物进入体内的作用。但同时也不能疏忽大意，因为咳嗽也有使呼吸道内感染扩散、导致呼吸道出血、诱发自发性气胸及影响工作、休息等对机体不利的影响。
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什么是咳嗽？
中医认为咳嗽是肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，很难分开，故以咳嗽并称。咳嗽的病名最早见于《内经》，如《素问．宣明五气》篇说“五气所病，·······肺为咳”；《素问·咳论》即有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。后明代张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。西医将慢性咳嗽定义为：病程＞8周，以咳嗽为唯一或主要的，胸部体检和X线胸片未见明显异常的临床症状。
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咳嗽的病因及中西医治疗
1.上气道咳嗽综合征（UACS）
1.1定义鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为UACS。UACS是慢性咳嗽的重要病因，患病人数众多，在西方国家是慢性咳嗽的第1位病因，占慢性咳嗽24%～41%，而在国内则为第2位的慢性咳嗽常见病因，占慢性咳嗽的25%～26%。
1.2临床表现除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻—鼻窦炎表现为粘液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
1.3诊断因涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断。
1.4西医治疗对UACS的治疗，非变应性鼻炎引起者首选第1代抗组胺药和减充血药，对变应性鼻炎则推荐鼻腔吸入糖皮质激素和口服第2代抗组胺药。细菌性鼻窦炎时应选择适当的抗生素。
1.5中医治疗属中医学“鼻鼾”“咳嗽”范畴。如果患者出现流涕或者黄涕等，应以清肺化浊为主，常见的治疗方剂有麻杏石甘汤、芎芷石膏汤、辛夷散，常用的清肺化浊中药有桑白皮、藿香、车前草等。如果患者流鼻涕较多，且鼻痒，说明患者是肺气受阻、阴阳失调、风邪入侵，治疗应以益气祛风为主，临床常用的治疗方剂为参苏饮、苍耳子散、玉屏风散等，常用的扶正祛邪的药物包括党参、苏叶、生黄芪、白术等。如果患者出现舌淡、脉搏缓慢，主要是由于患者体内寒气过多，应选取细辛等温热药物进行治疗，可到达温润肺部的功效。
2.咳嗽变异性哮喘（CVA）
2.1定义CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。CVA在西方国家占慢性咳嗽的16%～24%，仅次于UACS，占慢性咳嗽病因的第2位。而在国内，CVA为慢性咳嗽的首位病因，占慢性咳嗽的14%～62%。
2.2临床表现主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
2.3诊断①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效。
2.4西医治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。从实用治疗角度出发，如治疗8周后咳嗽消失，可暂停吸入糖皮质激素，反复复发者应长期治疗。
2.5中医治疗中医文献记载该病的发病和演变主要是风邪的作用。如果外界感染没有治愈，会进一步影响肺部，长时间肺部受累，则会出现气逆血瘀的情况。风为百病之首，且容易变化，风盛则挛急，所以会引起患者出现长期咳嗽、咽痒等不良状况。中医在治疗该病时，应以疏风为主。常用的中药有苏叶、枇杷叶、蝉蜕、地龙、白僵蚕，具有疏利风邪、止咳化痰、扩张气管、促进循环的功效。
3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
3.1定义一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
3.2临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。
3.3诊断诊断EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰；②X线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效。
3.4西医治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，初始治疗可联合应用泼尼松口服，EB的预后虽不明确，但向典型哮喘演变的可能性小于CVA，大多表现单纯持续或反复发作的特点，呈良性经过。
3.5中医治疗EB常见的发病机制为肺部受损，气虚逆乱。临床常用的中药有款冬花、白前、旋覆花、白芥子、紫苏子等。如患者出现脏腑损伤，还可以添加陈皮、枳实、木香等。如果需要调节患者脾气，疏散肝气，常用的药材有桑白皮、柴胡、炒麦芽、青黛、石决明等。
4.胃食管反流性咳嗽（GERC）
4.1定义因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。和西方国家相比，GERC在中国相对不那么多见，占慢性嗽的4%～10%。
4.2临床表现典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色粘痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
4.3诊断诊断标准：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；②24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%；③抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状；③排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg、每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
4.4西医治疗①调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟；②制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳；③促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。
4.5中医治疗此病的发病机制是气机升降失调，当发生病变时，常累及五脏六腑，导致肝与肺受损。肝气横逆，夹胃酸上逆犯肺悔金，肺失肃降，肺气上逆则出现咳嗽。临床常用的中药方剂有麦门冬汤、戊己丸、黄连化痰丸等，常用的中药有黄连、半夏、香附、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨等。
5.变应性咳嗽（AC）
5.1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。
5.2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
5.3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。
5.4西医治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。
5.5中医治疗临床上采用祛风邪、调气机、滋肺阴等方法治疗变应性咳嗽。祛风邪可以止痒止咳，选用荆芥、防风疏散外风，钩藤平熄内风；肺气上逆致咳，是肺气宣降失职的重要表现，临床上多选用桔梗、杏仁，使气机运动通畅；肺主一身之气，反复咳嗽可导致肺气损伤，导致肺气虚或气阴两虚，可选用太子参、百合、生地黄益气养阴，肺为娇脏，易受外邪侵袭，在治疗上应注意防护，给予炙紫苑、炙百部润肺止咳。
因此，临床在治疗慢性咳嗽时，不应一味地见咳止咳，要及时了解患者所患疾病的具体情况，对症下药，才能事半功倍。中医药治疗慢性咳嗽有疗效突出、副作用小、患者满意率高等独特优势，且方法众多，如中药汤剂口服、穴位贴敷及穴位注射、冬季膏方、冬病夏治、各式针灸等。
高英静，主治中医师，医学硕士，年毕业于中国中医科学院中医内科专业。擅长中西医结合诊治呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸内科常见疾病及糖尿病及其并发症等内分泌疾病。
中医科高英静赞赏
